Yeni Oral Antikoagülanlar Altında İskemik İnme; Neden Oluyor, Nasıl Önlenir?

Abstract

Amaç: Yeni oral antikoagülanlar (YOAK) nonvalvüler atriyal fibrilasyonun neden olduğu kardiyoembolik inmelerin tedavisinde giderek artan şekilde yer almaktadır. İnmenin ikincil korunmasında warfarin ile benzer etkinlikte olmaları, INR takibi gerektirmemeleri ve intrakranyal hemoraji riskinin daha düşük olması YOAK’ların iyi bilinen avantajlarıdır. YOAK altında iskemik inme geçiren olgular ise hem akut dönemde hem de inmenin ikincil korunmasında tedavi zorluklarını da beraberinde getirmektedir. Bu çalışmada YOAK altında iskemik inme geçiren olguların klinik özelliklerinin ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Yöntem: Bu çalışmada, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Dr. Edip Aktin İnme Ünitesinde 2015-2020 yılları arasında yatırılarak tedavi görmüş iskemik inme olgularının dosyaları ve inme veri bankası verileri retrospektif olarak taranarak YOAK altında inme geçiren olguların demografik bilgileri, klinik özellikleri ve risk faktörleri değerlendirilmiştir.Sonuçlar: YOAK altında iskemik inme geçiren 20 hasta dosyasına ulaşıldı. Yirmi hastanın 12’si (%60) kadındı, ortalama yaş 72,2 (SD 8,65; 48-87) idi. Vasküler risk faktörleri değerlendirildiğinde 18 hastanın hipertansiyon, 8 hastanın diyabet ve 12 hastanın hiperlipidemi tanıları vardı. Ortalama CHA2DS2-VASc skoru 4,65 (SD 1,42) olarak hesaplandı. On biri iskemik olmak üzere 12 hastanın özgeçmişinde inme geçirme öyküsü vardı. Hastaların ortalama NIHSS soru 8,9 (SD 6,26) idi. Beş hastaya trombektomi, iki hastaya da intravenöz trombolitik tedavi uygulandı. Hastaların yarısı rivaroksaban, 5’i dabigatran, 4’ü apiksaban ve 1’i de edoksaban tedavisi altında iken inme geçirmişti. Hastaların %35 inde (7 hasta) doz aksatma ya da düzensiz kullanım öyküsü vardı. Üç hastanın kullandığı YOAK dozu söz konusu molekül için önerilen doz şemasının dışındaydı. Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) sınıflamasına göre 5 hastada total anterior sirkülasyon infarktı, 6 hastada parsiyel anterior sirkülasyon infarktı, 7 hastada posterior sirkülasyon infarktı ve 2 hastada laküner sendrom saptandı. İnme natürleri değerlendirildiğinde hastaların %65’inde (13 hasta) inme natürü kesin kardiyoembolik olarak belirlendi. Kalan 6 hastada birden fazla neden (büyük damar hastalığı ve kardiyoembolik etyoloji) bulundu. Bir hastada atriyal fibrilasyon ile birlikle SLE ilişkili hiperkoagülabilitenin inme nedeni olabileceği düşünüldü. İnme geçiren olguların yeni tedavi şemaları düzenlendiğinde maksimum risk faktörü modifikasyonu ile birlikte 8 hastada farklı bir YOAK molekülüne geçildi. İki hastada aynı YOAK etkin doza çıkıldı. SLE tanısı olan bir hastada ise antikoagülasyona warfarin ile devam edildi.Tartışma ve yorum: Çalışmamızda YOAK altında inme geçiren vakaların yarısında düzensiz YOAK kullanımı ve uygun olmayan dozlarda kullanımı olduğu bulunmuştur. Kısa yarı ömürleri nedeniyle doz aksatma YOAK kullanımında önemli bir riski beraberinde getirmektedir. Bu nedenle hastaların ilaç uyumunu arttıracak tedavi stratejilerinin geliştirilmesi kardiyoembolik inmelerin önlenmesinde önem taşımaktadır. Kardiyoembolik natürde olmadığı düşünülen hastalarda YOAK etkin bir koruma sağlamayabilir, bilinen atriyal fibrilasyonu olan hastalarda da her hasta için inme natürü ve risk faktörleri ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve ikincil koruma tedavisi optimum hale getirilmelidir.