yaşlıda hipertansiyon:tedavide farklılıklar

Abstract

Dünya nüfusu giderek yaşlanmakta olup, 65 yaş ve üzeri nüfus dünya nüfusunun %9.6’sını oluşturmaktadır. Türkiye’de ise 2022 verilerine göre bu oran %9.9’a ulaşmıştır. Bu nedenle yaşla birlikte sıklığı artan hastalık ve durumlar giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Hipertansiyon yaşlılık döneminin en sık görülen kronik dahili hastalığı olup, 65 yaş ve üzerinde sıklığı dünya genelinde %60-80’dir. Yaşlıda hipertansiyon etyopatogenezinde arteriyel sertlik, tuz duyarlılığı, endotel disfonksiyonu, santral adipozitede artış ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu göze çarpmaktadır. Diğer yaş gruplarında görülen hipertansiyondan farklı olarak yaşlıda sistolik kan basıncında artış ve diyastolik kan basıncında düşüş eğilimi “nabız basıncında artış” ve “izole sistolik hipertansiyon”un sık görülmesine neden olmaktadır. Hipertansiyonun tanı, evreleme, tedavi başlangıç kararı ve tedavi eşik değerleri arasında güncel kılavuzlar arasında farklılıklar görülmektedir. 2017 ACC/AHA (Amerika) Hipertansiyon kılavuzunda ≥130/80 mmHg hipertansiyon kabul edilmekte, 2018 ESH/ESC kılavuzunda (Avrupa) ise ≥140/90 mmHg hipertansiyon kabul edilmektedir. Yine buna göre tedavi başlangıç kararı Amerika kılavuzunda ≥130/80 mmHg olup, yaşlıda eşlik eden komorbiditeler bu eşik değeri değiştirmemektedir. Avrupa kılavuzunda ise eşik değer 65-79 yaş arası için ≥140/90 mmHg olup, yine eşlikçi hastalıklar tedavi başlangıç eşik değerini değiştirmemektedir. Avrupa kılavuzu 80 yaş ve üzeri bireyler için ayrı bir parantez açmış, bu yaş grubunda ≥160/90 mmHg değerini tedavi başlanç kararı için eşik değer olarak bildirmiştir. Amerika kılavuzları yaşlıda kan basıncı tedavi hedefinin 120-130/70-80 mmHg, Avrupa kılavuzu ise 130- 140/70-80 mmHg olarak belirtmektedir. 2021 ESC Kardiyovasküler Hastalıklardan Korunma Kılavuzunda ise bireyler tolere edebiliyorsa sistolik kan basıncı düzeylerinin 120 mmHg’ya kadar indirilebileceği vurgulanmaktadır. Tedavi hedeflerine yönelik eşik değerlerin giderek düşürülmesinin altında yatan temel etkenlerden biri son yıllarda sıkı kan basıncı kontrolünün yaşlı bireylerde de kardiyovasküler sonlanımlar ve mortaliteüzerine olumlu etkilerinin olduğunu bildiren majör randomize kontrollü çalışmalardır. Ancak bu çalışmaların dahil edilme-dışlanma kriterleri dikkatle incelendiğinde dahil edilen yaşlı popülasyonun ağırlıklı olarak fit sayılabilecek, genç yaşlı kategorisindeki, eşlikçi hastalık yükü az olan, kırılganlık ve mortalite bakımından avantaj sağlayan fazla kiloluluk ve yüksek diyastolik kan basıncı gibi özelliklere sahip olan yaşlı bireyler oldukları görülmektedir. Bunun yanı sıra kırılgan, demansif, ciddi organ yetersizlikleri olan, bakımevinde yaşayan bireylerin dışlandıkları görülmektedir. Bu nedenle kırılgan yaşlılar üzerinde sıkı kan basıncı kontrolü hedeflemek için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Aksine sıkı kan basıncı kontrolünün yaratacağı olumsuz etkiler göz önünde bulundurularak kırılgan bireyler için “önce zarar verme” prensibi akılda tutulmalıdır. Bu bağlamda, hipertansiyon için tedavi hedefleri belirlenirken mutlaka kronolojik yaş değil “biyolojik yaş” dikkate alınmalı, bunun için de kırılganlık değerlendirmesi yapılmalıdır. Kırılganlık değerlendirmesi için Fried kriterleri, FRAIL skalası, ya da yürüme hızı değerlendirmesi yapılabilir. Kırılgan, fonksiyonelliği kısıtlanmış bireylerde sistolik kan basıncı hedefi 150 mmHg olaak belirlenmeli, tedavi altında sistolik kan basıncı 130 mmHg altına düştüğünde ya da sersemlik, uyuklama, kognisyonda azalma ya da ortostatizm gibi semptomlar varlığında deintensifikasyon/tedavi sonlandırma düşünülmelidir. Kırılganlık öncesi evrede olup, fonksiyonelliği kısmi etkilenen bireyler ise gri alanda olup, bu bireylerde tedavi hedefleri için mümkünse kapsamlı geriatrik değerlendirme ya da kısa geriatrik sendrom sorgulaması yapılmalıdır. Geriatrik değerlendirmede bir ya da iki geriatrik sendromu ve eşlikçi hastalığı olan bireylerde fit yaşlılara uygulanan tedavi hedefleri uygulanabilecekken, üç veya daha fazla geriatrik sendromu ve eşlikçi hastalığı olan bireylerde kırılgan yaşlılar için önerilen tedavi hedefleri benimsenebilir. Özetle yaşlı bireyler son derece heterojen bir topluluk olup, tek bir tedavi hedefinin tüm yaşlı popülasyona uygulanması mümkün değildir. Bu nedenle uygulanacak tedaviler mutlaka bireyselleştirilmeli ve geriatrik bakış açısı ile kar-zarar hesabı yapılarak planlanmalıdır.